S
Dr. Seema Parvin, MBBSGeneral Physician • WBMC Reg. 108568

Patient Formরোগীর ফর্ম

Fill everything on one page — your summary reaches the doctor before your visit.এক পাতায় সব তথ্য দিন — ডাক্তার দেখানোর আগেই আপনার সমস্যার সারাংশ তৈরি হয়ে যাবে। Main labels in English, Bengali help below — just tick.মেইন লেখা English-এ, নিচে বাংলা সাহায্য — শুধু টিক দিন। Ticking a symptom opens 2-3 follow-up questions below — just like the doctor asks.কোনো লক্ষণে টিক দিলে তার নিচে আরো ২-৩টা ছোট প্রশ্ন খুলবে — ঠিক যেমন ডাক্তার চেম্বারে জিজ্ঞেস করেন।

Takes ~3 min · সময় লাগবে ~৩ মিনিট

১ Your Identityআপনার পরিচয়

Your Detailsসব তথ্য গোপন রাখা হবে।

২ Your Symptomsআপনার সমস্যা / লক্ষণ

Tick What Appliesযেগুলো হচ্ছে সেগুলোতে টিক দিন — টিক দিলে নিচে আরো প্রশ্ন খুলবে।

Generalসাধারণ
Cold, Cough & Breathingসর্দি-কাশি ও শ্বাস
Stomach & Digestionপেট ও হজম
Painব্যথা
Urineপ্রস্রাব
Skin & Hairচামড়া ও চুল

৩ Women's Healthমহিলাদের স্বাস্থ্য

For Women Onlyশুধুমাত্র মহিলাদের জন্য।

৪ Medical History & Habitsপুরনো রোগ ও অভ্যাস

Tick If Applicableথাকলে টিক দিন।

৫ Anything Else to Shareআরো কিছু বলার থাকলে

Write in Your Own Wordsনিজের ভাষায় লিখুন।

✓ Consentসম্মতি

Consent — DPDP Act 2023সম্মতি — DPDP Act 2023 অনুযায়ী

I consent that the information I provide (name, phone number, health details) may be used and stored by Dr. Seema Parvin only for my treatment. My data will not be sold or shared with anyone else, and I may withdraw this consent later if I wish.
আমি সম্মতি দিচ্ছি যে আমার দেওয়া তথ্য (নাম, ফোন নম্বর, স্বাস্থ্য-সংক্রান্ত তথ্য) ডাঃ সীমা পারভিন শুধুমাত্র আমার চিকিৎসার উদ্দেশ্যে ব্যবহার ও সংরক্ষণ করতে পারবেন। আমার তথ্য অন্য কারো কাছে বিক্রি বা শেয়ার করা হবে না, এবং আমি চাইলে পরে এই সম্মতি প্রত্যাহার করতে পারব।

Please tick the consent box — the form cannot be submitted without it. / অনুগ্রহ করে সম্মতির ঘরে টিক দিন — এটা ছাড়া ফর্ম জমা দেওয়া যাবে না।

You will get a Patient ID on submit (e.g. SP-0001). Save this ID — it is your identity for future visits.
জমা দিলে আপনি একটি রোগী ID পাবেন (যেমন SP-0001)। এই ID টা সংরক্ষণ করে রাখুন — ভবিষ্যতে এটাই আপনার পরিচয়।

✅

Form Submitted!ফর্ম জমা হয়েছে!

Your Patient ID is below — note it down or take a screenshot.
আপনার রোগী ID নিচে দেওয়া হলো — এটা লিখে রাখুন বা স্ক্রিনশট নিন।

Your Patient IDআপনার রোগী ID
SP-0001
Mention this ID during your visit.
ডাক্তার দেখানোর সময় এই ID টা বলবেন।